Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия
АГП — антигипертензивные препараты
АГТ — антигипертензивная лекарственная терапия
АГЭ — антигипертензивный эффект
АД — артериальное давление
АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов
АК — антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
АКС — ассоциированное клиническое состояние
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСТ — аспартатаминотрансфераза
БА — бронхиальная астма
ББ — бета-адреноблокатор
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина
БСК — болезни системы кровообращения
ГБ — гипертоническая болезнь
ГК — гипертонический криз
ГКС — глюкокортикостероиды
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления
ЕОК/ЕОАГ — Европейское общество кардиологов/Европейское общество артериальной гипертонии
ИААГ — изолированная амбулаторная артериальная гипертензия
ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ — индекс массы тела
ИСАГ — изолированная систолическая артериальная гипертензия
КТ — компьютерная томография
ЛЖ — левый желудочек
ЛП — левое предсердие
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс
МРТ — магнитно-резонансная томография
МС — метаболический синдром
НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе
ОК — оральные контрацептивы
ОКС — острый коронарный синдром
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОХС — общий холестерин
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПД — пульсовое давление
ПОМ — поражение органов-мишеней
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ — рандомизированные клинические исследования
РФ — Российская Федерация
САД — систолическое артериальное давление
САС — симпато-адреналовая система
СД — сахарный диабет
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМАД — суточное мониторирование артериального давления
СНС — симпатическая нервная система
СОАС — синдром обструктивного апноэ во время сна
СПВ — скорость пульсовой волны
СС — сердечно-сосудистый
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
ТГ — триглицериды
ТИА — транзиторная ишемическая атака
УДД — уровень достоверности доказательств
УЗИ — ультразвуковое исследование
УУР — уровень убедительности рекомендаций
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФП — фибрилляция предсердий
ФР — фактор риска
ХБП — хроническая болезнь почек
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХС ЛВП — холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦАД — центральное артериальное давление
ЦВБ — цереброваскулярная болезнь
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭД — эректильная дисфункция
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭхоКГ — эхокардиография
CKD-EPI — ChronicKidneyDiseaseEpidemiology Collaboration
ESC/ESH — European society of cardiology/European society of hypertension
MDRD — Modification of Diet in Renal Disease SCORE — Systemic coronary risk evaluation
Профилактика Артериальной гипертензии у детей:
1. Ограничить употребление соли (учитывая ту соль, которую добавляют в готовые блюда). Соль задерживает воду в организме, следовательно, объем крови, циркулирующей по сосудам, увеличивается. Это приводит, к свою очередь, к увеличению нагрузки на сердце и почки. Также большое количество соли в рационе приводит к отекам.
2. Нормализовать избыточный вес. Он часто является причиной артериальной гипертензии у детей даже младшего школьного возраста. В разы чаще имеют повышенное давление люди с ожирением по сравнению с теми, у кого вес в норме. При ожирении холестерин откладывается на стенках сосудов, сужая их просвет. Это приводит к повышению артериального давления.
Чтобы снизить массу тела и привести в норму липидный обмен, рекомендуют диету №10 – для тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Следить за тем, чтобы ребенок был физически активен. Обычных занятий физкультурой, особенно если они проходят не особо активно, может быть недостаточно. Чаще гуляйте с ребенком. Во дворе он может играть с друзьями в активные игры: футбол, волейбол, баскетбол, теннис, бадминтон. Если родители имеют привычку бегать по утрам или вечером, полезно будет брать с собой ребенка. Таким образом, ему будет прививаться культура здорового образа жизни.
Но перед увеличением физической нагрузки для ребенка следует проконсультироваться с педиатром, проверить давление, а иногда и провести общее обследование организма. Для детей, у кого есть проблемы со здоровьем, может подойти специальный комплекс лечебной физкультуры.
4. Помочь подростку избавиться от вредных привычек. Родители, подавая негативный пример своим детям (начиная с младенческого возраста), воспитывают в них страсть к пагубным привычкам. Покупая алкоголь при ребенке, помните, он всё понимает даже не смотря на очень маленький возраст. И через несколько лет он тоже потянется к бутылке.
Потому родители должны подавать правильный пример детям, чтобы те не обрели вредные привычки и вели здоровый образ жизни. Если ваш ребенок уже имеет негативные привычки, можете договориться бросать их вместе. Ведь поддержка – очень важный фактор в изменении образа жизни. Говорите со своими детьми, чаще общайтесь с ними, тогда не придется ругаться в попытке отучить ребенка от курения или алкоголя.
Подростки с вредными привычками имеют в 3 раза более высокие шансы на диагноз «артериальная гипертензия». И чем больше стаж курения ребенка, тем сложнее бросить. Болезнь прогрессирует со временем, и тогда только отказа от вредной привычки будет недостаточно
Это важно помнить и объяснить ребенку
Особенности лечения у детей и взрослых
Если это вдруг так, нейрохирургия выполняется независимо от возраста. Мягкое синдром артериальной гипертензии консервативное лечение, стремясь устранить причину расстройств. ВГД находится под постоянным контролем.
Консервативное
Лечение блока острые гипертонический (гипертонический) осуществляется только в стационаре с отделением интенсивной терапии. Команда консервативных средств включает внутривенные капельницы из:
- диуретики;
- Быстродействующий антигипертензивные;
- сульфат магния.
Если патология подтверждаются, как инфекционные, антибиотики подаются с чувствительностью микроорганизмов к этим препаратам.
При отсутствии состояний острого заболевания, аналогичная схема лечения гипертонической сборки у взрослых применяется в домашних условиях:
- Диуретики стимулируют устранение избыточной жидкости, предписывая тиазиды или цикл: диакарб, гипотиазид, фуросемид, верошпирон;
- При лечении нейроинфекции, используются антибиотики, но всегда после определения заготовки, так как они не используют в вирусной этиологии: амоксициллин, инфузия, ketonezole, норфлоксацин, амфотерицин, клиндамицин препараты последнего поколения;
- Вирус нейтрализующие препараты: Зовиракс, Ацикловир, Ganclovir, но их использование оправдано только в первый день развития патологического процесса;
- Если причиной является рак, цитостатики используются: как доказанный метотрексат и последние лекарства поколения — нимустин, Темодал, Citarabine;
- сосудистые препараты, церебральная кровь wenotonics потока: Кавинтон, Cinnarizin, Детралекс.
Иногда врачи прибегают к предписывающим гормонам, таким как преднизолон (резистентное воспаление) или трентал в качестве дополнительной терапии, которая может улучшить микроциркуляция в зоне нарушенного кровообращения по нормализации реологических свойств крови.
Дети с гипертензией и синдромом watermel будут лечить с помощью препаратов, которые способны удалить накопившийся мозг основной жидкости: Erakton, маннит, спиронолактон.
Затем стабилизировать напряжение мышц: Acephen, ноотропил, пантогам.
В качестве фона, травы должны быть использованы, которые успокаивают нервную систему и показать противовоспалительные свойства: лаванды, ромашки, мяты, клюква. Эхинацея используется для укрепления иммунной системы, которая еще не стабильна. Кроме того, инъекции витаминов: группы В, С, РР.
Правильный распорядок дня, сбалансированное питание и на открытом воздухе прогулки абсолютный базис.
Оперативное
В дополнении к внезапным хирургическим вмешательствам, практиковали радикальные методы в запущенных формах патологии. Отсутствие положительной динамики в лечении блока избыточного давления связанно с необходимостью операционного лечения — предположения о специальных шунтах, которые сбрасывают текучую среду мозга. Состояние больного улучшается: зрение восстанавливается, головные боли исчезают.
Симптоматика гипертонии у подростков
Период жизни ребенка, когда у него происходят значительные колебания параметров гормонов, бурный рост всех частей тела и дозревание структур головного мозга, часто сопровождается скачками артериального давления. Однако если при посещении специалиста цифры систолического давления в два и более раза превышали 140 мм рт. ст., а диастолические составляли 90–100 мм рт. ст., требуется обязательное дополнительное обследование для исключения сформировавшейся первичной гипертензии.
Проблема подростковой гипертонии актуальна на сегодняшний день. Ежегодно на диспансерный учет к специалисту попадает все большее количество детей в возрасте 10–15 лет, у кого мониторинг давления выявил стойкое его повышение. Симптомы, как правило, неспецифичны: периодические боли в голове, умеренная слабость, повышение раздражительности, утомляемости, поэтому их принимают за проявления иных заболеваний и состояний. К примеру, за переутомление от школьных занятий.
При отсутствии адекватной медицинской помощи легкая степень патологии, протекающая незамеченной длительное время, переходит в стойкое течение. Она будет сопровождаться регулярными головными болями, упорными головокружениями и существенным ухудшением памяти. Помимо этого, подростка беспокоят периодический дискомфорт в левой половине грудной клетки наряду с учащением параметров пульса, одышкой.
Практически любая физическая или интеллектуальная нагрузки приводят к резкому ухудшению самочувствия и появляются следующие симптомы:
- невыносимые головные боли;
- частая тошнота, рвота;
- резкое ухудшение зрения;
- судорожные сокращения тела;
- потеря сознания.
При появлении любого из них требуется экстренная медицинская помощь.
Показатели нормы
Лечение гипертонической болезни
Лечение АГ включает изменение образа жизни и подбор лекарственных препаратов для стабилизации АД.
Внимание! Изменение образа жизни может улучшить прогноз при артериальной гипертензии в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью препаратов артериальное давление. Мероприятия по изменению образа жизни включают в себя:. Мероприятия по изменению образа жизни включают в себя:
Мероприятия по изменению образа жизни включают в себя:
- Отказ от курения. Продолжительность жизни у курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основной причиной смерти становятся сердечно- сосудистые заболевания и онкология. Также известен факт, что выкуренная сигарета может стать причиной одномоментного повышения АД на 20-40 мм. рт. ст.
- Соблюдение диеты. Низкокалорийная пища с употреблением большого количества растительной пищи поможет уменьшить вес. Известно, что каждые 10г лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст. Уменьшение употребления поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления поскольку при уменьшении соли уменьшается и задержка излишков жидкости сосудистом русле.
- Физические нагрузки. Во многих проводимых исследованиях доказано, что регулярные физические нагрузки способствуют снижению средних цифр артериального давления. Больным АГ рекомендуются умеренные аэробных нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание) не менее 30 минут в течении 5-7 дней в неделю.
Медикаментозное лечение, согласно последним Европейским и Российским рекомендациям, проводиться пятью основными классами препаратов: диуретиками, антагонистами кальция, бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензипревращающего фермента(АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина как в виде монотерапии, так и в определенных комбинациях.
- Диуретики (тиазидные в том числе гидрохлортиазид и индапамид, петлевые – при гипертонии для постоянного приема зарегистрирован только торсемид и К-сберегающие) – уменьшают объем циркулирующей крови и снижают давление;
- Бета – блокаторы. Данная группа препаратов замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает сократимость миокарда, таким образом снижая АД;
- Блокаторы кальциевых каналов делят на две основные группы и обе применяются для снижения АД. Основным механизмом действия дегидроперидиновых антагонистов кальция является периферическая вазодилятация, т. е. расширение периферических сосудов и таким образом уменьшение ОПСС (общего периферического сосудистого сопротивления), и следовательно, снижение АД; Негидроперидиновая группа снижает ЧСС, замедляя проведения импульса между предсердиями и желудочками сердца.
- Ингибиторы АПФ. Препараты этой группы, снижают АД, влияя на сложный механизм превращения ферментов, которые способствуют повышению тонуса сосудистой стенки и как следствие, при снижении этого тонуса снижается и сосудистое сопротивление.
- Блокаторы рецепторов ангиотензина действуют по схеме, подобной механизму влияния ингибиторов АПФ, только на более высоком уровне обмена ферментов (поэтому не вызывают кашель, но при этом иногда и менее эффективны).
Другие антигипертензивные препараты: ингибиторы ренина, препараты центрального действия и альфа блокаторы,ингибиторы минералокотикоидных рецепторов в настоящее время чаще назначаются в составе комбинированной терапии и практически не применяются в качестве монотерапии для лечения АГ. Некоторые препараты более предпочтительны для конкретных ситуаций,в зависимости от возраста, пола пациента, клинического состояния на момент осмотра и наличия сопутствующих заболеваний. Также существуют рекомендации по оптимальным, рациональным и менее изученным комбинациям препаратов для снижения АД.
Симптомы
Если болезнь умеренная, то клинические симптомы гипертонии у детей могут отсутствовать, ребёнок и его родители могут не подозревать о её наличии. Возможны жалобы на головную боль, утомляемость, раздражительность. При объективном обследовании нередко обнаруживают избыточные массу и длину тела, проявления вегетативной дисфункции, недифференцированной мезенхимальной дисплазии (астеническое телосложение, микроаномалии строения сердца и почек и т.д.)
Если артериальная гипертония у малышей явно выражена (II стадия у взрослых) самочувствие нарушено всегда. Помимо более выраженных и постоянных головных болей, отмечают такие симптомы: головокружения, снижение памяти, сердцебиения, боли в области сердца. При объективном обследовании обнаруживают признаки тахикарди, расширение границ сердца влево, усиление тонов сердца с акцентом II тона над аортой, при ЭКГ и ЭхоКГ выявляют признаки гипертрофии левого желудочка, при исследовании глазного дна – сужение сосудов сетчатки.
Злокачественная гипертония у малышей (чаще всего бывает при вторичной почечной гипертензии) характеризуется стойким повышением АД до высоких значений и малой эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Даже при своевременном лечении гипертония характеризуется высокой летальностью.
Осложнения гипертонического криза
Гипертонический криз характеризуется развитием осложнений:
- острой энцефалопатии с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, расстройствами зрения, нарушениями сознания, судорогами;
- острой левожелудочковой недостаточности с отёком лёгких, одышкой, болями в области сердца;
- ОПН с олигурией, гематурией, протеинурией.
Также по теме
№9 / 2019
Современная стратегия ведения пациентов с артериальной гипертензией высокого риска – фокус на липидснижающую терапию№9/10 / 2023
Ассоциация артериальной гипертензии и патологии пародонта: обзор новых данных№18 / 2017
Длительная комплексная терапия сердечно-сосудистых заболеваний (снижение сердечно-сосудистого риска: гиполипидемическая и антигипертензивная терапия). Комбинированные препараты как способ повышения приверженности терапии№11-12 / 2022
Эффективное лечение экзогенно-конституционального ожирения у пациента молодого возраста: описание клинического случая№13 / 2021
Влияние полиморфизма гена CYP2C9 на режим дозирования лозартана у больных артериальной гипертензией I–II степеней
Артериальная гипертензия у детей и подростков
Детский кардиолог Линцова Н.Г.
Последние десятилетия характеризуются неуклонным ухудшением состояния здоровья детей и подростков Возраст начала многих считавшихся ранее свойственным только взрослым заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно снизился. Изменилась клиническая картина и прогноз ряда патологических состояний
Артериальная гипертензия в России является актуальной медико -социальной проблемой занимая одно из первых мест среди хронических не инфекционных заболеваний взрослого населения и является основным фактором риска ишемической болезни сердца. сердечной недостаточности. заболеваний головного мозга, почечной недостаточности
В связи с этим профилактике артериальной гипертензии в детском возрасте уделяется большое внимание
- Артериальное давление повышается с возрастом ребенка и зависит от возраста, роста , пола, времени суток ,физической активности ,стресса и других факторов.
- Артериальное давление зависит от работы сердца и от эластичности и тонуса кровеносных сосудов.
- Первая цифра – максимальная – показывает с какой силой кровь давит на стенки сосудов при максимальном сокращении сердца , вторая – минимальная – в момент покоя
- У детей дошкольного возраста АД в среднем равно 80/50 мм рт ст. У подростков – 110/70 мм рт ст и в дальнейшем с возрастом оно незначительно увеличивается.
Факторы определяющие уровень артериального давления:
- наследственность (более высокие величины артериального давления у детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по сравнению с детьми, родители которых здоровы. В настоящее время признан факт наследования артериальной гипертензии).
- вес (выявлена тесная связь между уровнем артериального давления и массой тела. У детей с высокой массой тела значения АД достоверно выше по сравнению со сверстниками с нормальной массой тела. Избыточная масса тела – распространенное явление в детском возрасте. Однако и низкая масса тела способствует повышению уровня артериального давления)
- личностные особенности.
- диета (избыточное потребление поваренной соли является одним из основных факторов влияющих на уровень артериального давления).
- гиподинамия у детей занимает первое место среди других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Физическая активность – одно из наиболее эффективных средств борьбы с избыточной массой тела, артериальной гипертензией(утренняя гимнастика, ходьба пешком, занятия плаваньем, ритмической гимнастикой ,езда на велосипеде, катание на коньках, лыжах, подвижные игры).
Норма двигательной активности для девочек 5 – 18 лет 4 – 9 часов в неделю. Для мальчиков 7 – 12 часов в неделю. - психоэмоциональное напряжение (в условиях стрессовой ситуации для развития или отсутствия артериальной гипертензии большое значение имеет социальная поддержка – поддержка родителей, друзей, близких. При ее отсутствии стрессовая ситуация усугубляется, что способствует повышению уровня артериального давления).
В профилактику артериальной гипертензии входит нормализация режима дня : ночной сон не менее 8 – 10 часов, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки не менее 2 – 3 часов в день ограничение просмотра телепередач и занятий на компьютере до 30 – 40 минут в день.
Рациональное питание с ограничением потребления соли и жидкости и с повышенным содержанием в рационе калия и магния (фасоль, горох, кукуруза, свекла, брюссельская и белокочанная капуста, картофель, тыква, огурцы, помидоры, бананы, хурма, киви, клубника, абрикосы, сушеные финики, чернослив, темный изюм, кешью, кедровые, грецкие орехи, миндаль, мясо, рыба, молочная продукция, горький шоколад)
Профилактика артериальной гипертензии в детском возрасте включает обязательное измерение АД . которое необходимо измерять трехкратно с интервалом в 2 – 3 минуты Учитываются средние значения во всех измерениях Для точного измерения важен правильный выбор манжеты Манжета должна обхватывать 2/3 длины плеча АД измеряют сидя в удобной позе: рука на столе, манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Исключается употребление кофе или крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.
17.05.2023
Лечение артериальной гипертензии у детей
Как лечить гипертонию –зависит от стадии заболевания, осложнений, возраста и многих других параметров. Медикаментозные пути лечения подбирает лечащий врач. Желание бороться самостоятельно с заболеванием может обернуться плачевными последствиями. Современное лечение гипертонической болезни начинается с немедикаментозных методов, которые в несколько раз повышают эффективность лекарств.
Начать нужно с установления дневного режима, исключения любых стрессов, не забывать о физических упражнениях и длительных прогулках. Важный пункт в том, как справиться с гипертонией, диета. Больному следует отказаться или в значительной степени уменьшить потребление соленого, меньше пить, полностью исключить алкогольные напитки и кофе. Если соблюдать все рекомендации, то можно избежать медикаментозного лечения заболевания.
Обычно для лечения используют препараты:
- Мочегонные,
- Ингибиторы,
- Антагонисты рецепторов второго типа,
- Блокаторы кальциевых каналов.
В редких и сложных случаях назначают кровопускание. Кровопускание при гипертонии – древний, но спорный способ лечения. Сегодня для него используют пиявок. Плюсы терапии – краткосрочное улучшение состояния. Минусы – нет доказанных данных о положительном влиянии на заболевание.
Лекарства от давления — только по назначению врача
https://youtube.com/watch?v=-qyH_IMAOA8
Лечение артериальной гипертензии у детей зависит от ее тяжести. Окончательный диагноз ставится на основе регулярных измерений давления и обнаружения не менее трех случаев его превышения.
В начальной стадии помогут:
- диета (легкая пища с ограничением соли),
- умеренные физические нагрузки,
- корректировка режима дня,
- избегание стрессов.
Лекарственные средства назначаются при прогрессировании процесса и сначала в малых дозах.
Внимание: терапевтический план выбирается только вашим врачом, самостоятельное лечение недопустимо!
Чтобы записаться на консультацию к детскому кардиологу в клинику Фэнтези, позвоните по телефону 7 (495) 106-79-99.
Гипертоническая болезнь – сложное заболевание, которое полностью вылечить невозможно, по крайней мере, человеческими знаниями, поэтому, все лечение направлено на:
- недопущение обострения и осложнения заболевания;
- сохранения нормального самочувствия человека;
- контроль над давлением;
- оптимизация уровня жизни;
- предупреждение таких недугов, как: инсульт, инфаркт, стенокардия и др.
Профилактика артериальной гипертензии у детей
Состояние здоровья ребенка во многом зависит от родителей и входит в зону их ответственности. Всегда легче предупредить любые заболевания, чем потом пытаться от них излечить
В качестве профилактики следует обратить внимание на факторы, которые помогут оставаться здоровыми
В любом возрасте ребенка нужно следить за режимом дня, обеспечивая ему полноценный ночной сон. Он должен длиться не меньше 8-10 часов. Умеренные, но регулярные физические нагрузки, посещение спортивных секций или даже непродолжительные упражнения по утрам положительно скажутся на состоянии здоровья ребенка. Сердечную мышцу и сосудистую систему укрепляют водные процедуры и контрастный душ. На состоянии здоровья хорошее воздействие оказывают продолжительные прогулки на свежем воздухе. Для поддержания кровяного давления в норме он должен гулять не меньше двух часов в день. Необходимо держать под контролем количество и качество пищи, поглощаемой ребенком. Из рациона нужно исключить все вредные продукты и напитки
Он должен быть сбалансированным, чтобы ребенок получал необходимые микроэлементы и витамины
Важно следить за состоянием зубов ребенка, так как даже небольшой кариес может послужить триггером для изменения артериального давления
Так как распространенность детской артериальной гипертензии молодеет с каждым годом проводить профилактику нужно начинать с малых лет. При этом основные упоры должны быть сделаны на формирование у детей и подростков привычек здорового образа жизни. Избежать возникновения артериальной гипертензии можно при положительной психологической атмосфере в семье, адекватном режиме отдыха и учебы, а также при здоровом питании.
Прогноз
Если лечение ребенку с артериальной гипертензией назначено своевременно, можно надеяться на полное выздоровление. Многое зависит и от стадии процесса
Поэтому так важно провести диагностику при появлении самых первых тревожных признаков. У детей в подростковом возрасте могут наблюдаться перепады давления по чисто физиологическим причинам: усталость, недосыпание, повышенные нагрузки в школе
Поэтому будет не лишним периодически измерять уровень АД. Если показатели отличаются от нормы несколько раз подряд, тогда следует срочно посетить детского кардиолога в многопрофильной поликлинике “Эдкарик”.
