Расчёт диеты и контроль эффективности диетотерапии
- Расчет и составление диеты. Используется следующая формула: А = В + С, где
- А — общая потребность в белках,
- В — белок натуральной пищи,
- С — белок, обеспечиваемый за счет лечебных продуктов питания.
Обогащение диеты тирозином.
Некоторые исследователи предлагают обогащать диету с низким содержанием фенилаланина тирозином, хотя при этом отсутствует статистически достоверное подтверждение лучшего интеллектуального развития при следовании ФКУ-рациону.
Органолептические свойства диеты. Вкусовые свойства практически всех искусственных лечебных продуктов для пациентов с ФКУ специфические. Для маскировки органолептически неприятных качеств лечебной диеты при ФКУ используют различные вкусовые добавки (лишенные белка) и специальные рецептуры.
Подсластитель аспартам не должен использоваться, так как расщепляется до фенилаланина, метанола и аспартата.
Контроль эффективности диетотерапии. Основан на регулярном контроле содержания фенилаланина в крови (он должен находиться в средних пределах 3–4 мг% или 180–240 мкмоль/л).
В РФ используется следующая схема контроля за содержанием фенилаланина в крови у пациентов с ФКУ:
- до 3-месячного возраста — 1 раз в неделю (до получения стабильных результатов) и далее не менее 2 раз в месяц;
- от 3 месяцев до 1 года — 1 раз в месяц (при необходимости — 2 раза в месяц);
- от 1 года до 3 лет — не менее 1 раза в 2 месяца;
- после 3 лет — 1 раз в 3 месяца.
Постоянно контролируется нутритивный статус больного, его физическое и интеллектуальное, эмоциональное и речевое развитие.При необходимости к обследованию больного привлекаются врачи-специалисты, проводится психолого-дефектологическое тестирование и ряд исследований (УЗИ внутренних органов, ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, общий анализ крови и мочи, протеинограмма крови, по показаниям — глюкоза, холестерин, креатинин, ферритин, сывороточное железо и др.).
Общий анализ крови проводится с частотой 1 раз в месяц, биохимическое исследование крови — по показаниям.
Питание при инфекционных заболеваниях. При интеркуррентных заболеваниях с гипертермией, интоксикацией и/или диспепсическими явлениями возможно временное прекращение диетотерапии (на несколько дней) с заменой лечебных продуктов на натуральные (с невысоким содержанием белка). По завершении острого периода заболевания лечебный продукт снова вводится в рацион питания, но за менее продолжительный период, чем в начале диетотерапии.
Примеры из жизни
Под наблюдением Кабинета Фенилкетонурии в детской больнице Кракова в 2009 году находилось 430 пациентов с гиперфенилаланинемией в возрасте от 0 до 56 лет, в том числе 81 женщина старше 16 лет.
Ретроспективно проанализированы все беременности с 1985 по 2009 год
- классической фенилкетонурией (ФА без диетического контроля >20mg/dl)
- умеренной фенилкетонурией (ФА без диетического контроля 10-20mg/dl) и
- Умеренной гиперфенилаланинемией (ФА без диетического контроля 6-10mg/dl) старше 16 лет
Оценке подвергался диетический контроль у женщин с PKU/HPA:
- в пре- и
- постконцепционном периодах
Хорошим признавался контроль, если удавалось достичь:
- стабилизации концентраций ФА в сыворотке крови в границах 2-6mg/dl в преконцепционном периоде и
- сохранить такой уровень контроля в течение всей беременности, a особенно в I и II триместрах
10/50 беременностей наших пациенток были планированы
диета с низким содержанием фенилаланина внедрена 3 месяца перед и ведена на протяжении всей беременности с целью сохранения уровня контроля в границах от 2,0 до 6,0mg/dl
1/10 беременностей закончились самопроизвольным выкидышем
9/10 беременностей закончились рождением здорового ребенка
К сожалению 40/50 были беременностями непланированными: диета не соблюдалась в периоде пре- и посткоцепционном или была введена поздно
8/40 беременностей закончились самопроизвольным выкидышем
- а остальные 32/40 беременностей закончились рождением 24/33 (72,7%) с синдромом материнской ФКУ.
Результаты
Восемь беременных возобновили диету поздно (6-28 нелдели), уровни ФА заранее не контролировались, а при поступлении на учет значительно превышали нормальные. Введденная даже в этом периоде терапия у четырех из десяти пациенток с ФКУ способствовала рождению 5 (15, 79%) клинически здоровых детей.
Пациентка К.К., 17 лет
– диагностировано ФКУ в скрининге новорожденнных
– под опекой Метаболического Центра от момента установления диагноза
– диетическое лечение внедрено в соответствующем периоде, но …
– в подростковом возрасте становилось все более либеральным, контрольные концентрации ФА были очень высокими
– оценка интеллектуального развития на нижней границы возрастой нормы
– недостаточно добросовестное сотрудничество со стороны родителей, отсутствие акцептации болезни окружающими.
Появилась в Клинике на 12 неделе беременности, концетрация ФА, определенная в этом периоде – 20,5мг%. Немедленно при содействии с мужем пациетки внедрено ригористическую диету, что позволило получить метаболический эффект.
K.K. родила дочь без признаков синдрома материнской PKU, но остается под постоянным наблюдением по поводу синдрома ADHD.
Пациентка Б.Г., 30 лет
Сдиагнозирована в периоде новорожденности при помощи пилотажного скрининга, проводимого Институтом Матери и Ребенка в Варшаве до 1985 года. Лечение внедрено от момента установления диагноза – перед окончанием 3 месяца жизни
В нашем наблюдении от 03.08.1993 года
Из анамнеза:
берем. I. самопроизвольный аборт
берем. II, ребенок с синдромом материнской фенилкетонурии – микроцефалией
берем. III, ребенок с синдромом материнской фенилкетонурии – микроцефалией
берем. IV, самопроизвольный аборт
От 1999 года у пациентки наблюдаются невро-вегетативные нарушения, депрессия, в связи с чем остаётся в постоянном неврологическом и психиатрическом лечении
берем. V, явилась на 6 неделе.
Психологические тенденции
Интеллектуальное развитие было измерено при помощи шкалы Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R). На графике 1 видны баллы в зависимости от возраста, в котором была прекращена диета: первая группа слева направо – диета прекращена до достижения 6.5 лет, вторая – диета прекращена в возрасте 6.5-12.5 лет, третья – диета прекращена в возрасте 12.5-20 лет, четвертая – диета никогда не прекращалась. Из этого графика ясно видно, что пациенты, остававшиеся всю жизнь на диете, имели значительно более высокое интеллектуальное развитие, в том числе и сравнивая их показатели с ожидаемым уровнем, основанным на IQ баллах их родителей.
Примите во внимание, что при анализе этих баллов группа пациентов, которая постоянно находилась на диете и имела в среднем уровень фенилаланина в крови выше оптимального (15 mg/dl или 926 .mmol/L, и у нескольких пациентов – значительно выше), и средний уровень фенилаланина к крови в детстве около 10 mg/dl. Тем не менее IQ баллы группы, которая находилась на диете, были в пределах 3 баллов от показателей их родителей, в то время как в группе пациентов сошедших с диеты IQ баллы были гораздо ниже чем у их родителей. Когда баллы в зрелом возрасте были противопоставлены баллам в возрасте 12 лет, было замечено значительное повышение в IQ для группы никогда не прекращавшей диету
Статистический анализ показал сильную зависимость между IQ баллами во взрослых пациентах и IQ родителей, уровнем их образования, возраста, в котором была начата диета, возраста в котором диета прекратилась, а так же уровень фенилаланина в крови в разном возрасте
Когда баллы в зрелом возрасте были противопоставлены баллам в возрасте 12 лет, было замечено значительное повышение в IQ для группы никогда не прекращавшей диету. Статистический анализ показал сильную зависимость между IQ баллами во взрослых пациентах и IQ родителей, уровнем их образования, возраста, в котором была начата диета, возраста в котором диета прекратилась, а так же уровень фенилаланина в крови в разном возрасте.
Иными словами – чем выше IQ родителей, их образование, чем раньше ребенок начал диету, чем ниже были уровни фенилаланина в крови на протяжении соблюдения диеты и продолжение деты в течение всего срока – все эти факторы имели благотворное влияние на IQ взрослых пациентов. Из 16 взрослых пациентов с классической формой фенилкетонурии, которые вернулись на диету, 9 продолжали пить гидролизат и имели более высокие IQ баллы чем в детстве. В то же время, 7 пациентов, которые прекратили диету продемонстрировали тенденцию снижения IQ баллов во взрослом возрасте, по сравнению с детским возрастом. Что интересно – пациенты с классической формой фенилкетонурии которые на данный момент исследования пили гидролизат имели значительно более высокие показатели IQ чем пациенты на обычной диете, даже если их уровень фенилаланина в крови был выше нормы.
Аминокислотные смеси
У пациентов с ФКУ количество потребляемого белка из натуральных продуктов не может превысить установленной нормы. В связи с этим у маленьких детей и у старших преобладающая часть потребности в белке, т.е. около 80%, должно быть погашено смесями, не содержащими фенилаланин, обогащёнными минеральными ингредиентами.
Суточное потребление фенилаланина из пищевых продуктов должно быть ограничено до такого количества, чтобы контролируемый уровень концентрации фенилаланина в сыворотке крови не превышал „безопасного для ЦНС” уровня, т.е. 2-4мг/дл, это и есть индивидуальная суточная толерантность фенилаланина. С целью полного удовлетворения потребностей ребёнка с фенилкетонурией, и поддержания на допустимом уровне употребляемого из продуктов натурального белка и фенилаланина следует все пищевые продукты отмерять и взвешивать, а также выбирать продукты с самым низким содержанием фенилаланина.
Подробнее о методике расчета и коррекции диеты читайте в разделе Диета.
Специальная диета с низким содержанием фенилаланина обычно предотвращает неблагоприятные эффекты, сопровождающие это заболевание. Чем дольше ребенок находится на диете, тем лучше его интеллектуальное развитие. При неадекватном расширении или отмене диеты в подростковом возрасте негативное действие фенилаланина на организм не прекращается. Интоксикация может привести к снижению обучаемости, поведенческим проблемам, вплоть до возникновения психических расстройств. Поэтому в некоторых городах Украины, России и зарубежом принято соблюдение диеты до 18-летнего возраста. Последние европейские и американские наблюдения говорят о том, что в случае классической и некоторых других формы ФКУ желательно пожизненное соблюдение диеты.
Особенно важно знать, что девушки, вступающие в детородный возраст, должны придерживаться диеты до и во время беременности. При несоблюдении женщиной с ФКУ специфической диеты во время беременности у ребёнка возникают следующие пороки развития:
- в 92% случаев – умственная отсталость
- в 73% случаев – микроцефалия
- в 12% случаев – врождённые пороки сердца
- в 40% случаев – низкая масса тела при рождении
Если женщина с фенилкетонурией как минимум за 2 месяца до беременности и во время беременности придерживается диеты и уровень ФА не ревышает 4 мг%, ребенок родится здоровым.
Читайте так же: Как жить с фенилкетонурией
Диета навсегда
Фенилкетонурия (ФКУ) — редкое генетическое заболевание, связанное с нарушением метаболизма аминокислот, преимущественно фенилаланина — незаменимой аминокислоты, которую человек получает преимущественно из мяса и молока. Из-за генетических мутаций в организме не вырабатывается фермент, расщепляющий фенилаланин, в результате чего это вещество накапливается в организме больного и приводит к поражению центральной нервной системы. Без лечения у пациентов снижается уровень IQ вплоть до развития олигофрении.
«Мутаций, приводящих к классической фенилкетонурии, очень много, они встречаются в разных генах, поэтому чаще всего родители могут быть здоровы, но при этом являются носителями заболевания и передают мутировавшие гены ребенку. Носителем мутаций является каждый пятидесятый, и вероятность встречи таких людей очень высока. Если встречаются два рецессивных гена, развивается фенилкетонурия», — комментирует заведующая медико-генетической консультацией ГБУЗ Республиканского медико-генетического центра г. Уфы Лия Нургалиева.
У детей с фенилкетонурией без терапии выявляется микроцефалия (аномально маленькая голова), позднее (после 1,5 лет) прорезывание зубов, гипоплазия эмали. Отмечается задержка речевого развития, а к 3-4 годам выявляется глубокая олигофрения и практически полное отсутствие речи. Эффективного медикаментозного лечения заболевания не существует. Единственный способ для пациента сохранить здоровье — соблюдение строгой диеты с практически полным отказом от белковых продуктов. Запрещены мясо, мучная и молочная продукция, крупы, яйца, бобовые. Без страха и вреда можно есть только фрукты и овощи, а чтобы компенсировать запрещённый белок — следует употреблять специальную аминокислотную смесь.
«При классической фенилкетонурии встречаются мутации, которые определяют полное отключение фермента, также есть легкие мутации, при которых фермент сохраняет частичную активность. Лекарственный препарат сапроптерин позволяет ускорить обмен веществ по другому пути или активизировать тот остаточный фермент, который есть. К сожалению, лекарство подходит не всем детям с классической фенилкетонурией, и его применение полностью не отменяет диетотерапию», — говорит Лия Нургалиева.
Как долго пациенту с фенилкетонурией нужно соблюдать строгую диету? Когда создавались стандарты лечения заболевания, считалось, что мозг созревает до семи лет, и пациенты с фенилкетонурией должны придерживаться диетического питания до этого возраста. Однако родители и врачи стали замечать, что и у детей старше 7 лет, не соблюдающих диету, начали возникать трудности в обучении, появлялись головные боли, раздражительность, нарушение сна, памяти, поведения. Соблюдение диеты рекомендовали до 18 лет, а в последние годы в медицинском сообществе всё чаще стали говорить о необходимости пожизненной диеты.
Девушкам с фенилкетонурией обязательно нужно возвращаться к диете во время беременности, потому что существует такое понятие как материнская фенилкетонурия. Плод может быть здоровым и развиваться без генетических нарушений, но во время внутриутробного развития у ребёнка повышается уровень фенилаланина за счёт высокого фенилаланина матери. Это может вызвать пороки развития сердца, микроцефалию и другие осложнения. «Нередко девочки после 18 лет диету уже не соблюдают, но мы предупреждаем, что за 3-4 месяца до беременности к ней нужно вернуться и каждые две недели контролировать уровень фенилаланина. Он не должен быть выше 4 мг/дл, потому что если у мамы 4 мг/дл, то у ребенка в крови уже 8 мг/дл, то есть в два раза выше», — отмечает Лия Нургалиева.
Симптомы
У детей с фенилкетонурией светлые волосы, бледная кожа и голубые глаза.
Ребенок с фенилкетонурией рождается внешне здоровым, то есть ничем не отличается от других детей. С поступлением пищи в организм начинается попадание белка, а значит и фенилаланина. Последний постепенно накапливается, и обычно к 2 месяцам жизни появляются первые симптомы: вялость или беспокойство, отсутствие интереса к окружающему миру, срыгивания, изменения мышечного тонуса. Иногда срыгивания столь частые и обильные, что возникает подозрение на патологию желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз). Ребенок из-за срыгиваний может плохо набирать в весе.
К 4-6 месяцам становится очевидной задержка психического развития. Ребенок не следит за игрушкой, не реагирует на звук, не узнает родителей. Чем дольше продолжается поступление фенилаланина в организм с едой, тем выраженнее нарушения в психической и мыслительной сферах. Развитие речи резко задерживается. Иногда словарный запас может ограничиваться несколькими словами. Если диагноз не будет выставлен и не будет начато лечение, то к 3-4 годам умственные нарушения достигнут степени идиотии (самая тяжелая степень олигофрении).
Особенностью клинического течения фенилкетонурии является необратимость возникших психических и интеллектуальных изменений. То есть при позднем выявлении помочь таким деткам уже нельзя – на всю жизнь они остаются умственно отсталыми.
Физическое развитие также отстает: дети позже начинают держать голову, переворачиваться, сидеть. Когда такие дети начинают ходить, то при этом они широко расставляют ножки, сгибая их одновременно в коленных и тазобедренных суставах. Походка покачивающаяся, мелкими шажками. В положении сидя дети принимают «позу портного» — сгибают и руки, и ноги, поджимая последние под себя. Обычно объем головы меньше, чем в норме. Может быть выраженная микроцефалия: маленькая голова.
Из других неврологических симптомов возможны нарушения мышечного тонуса, судорожные припадки. Эпилептические приступы обычно появляются в возрасте 1,5 лет и приводят к еще большему прогрессированию нарушений интеллекта.
У части больных фенилкетонурией появляются непроизвольные движения в конечностях, дрожание (гиперкинезы). В движениях нет плавности и согласованности, нарушается равновесие.
Кроме ряда психических и интеллектуальных изменений, фенилкетонурию характеризуют следующие симптомы:
- специфический «мышиный» запах (или запах плесени) от ребенка: этот симптом характерен только для фенилкетонурии. Запах появляется в результате выделения продуктов метаболизма фенилаланина (фенилпировиноградной, фенилмолочной, фенилуксусной кислот) через кожу и с мочой;
- кожные проявления: дерматиты, экзема, просто шелушение (возникают по той же причине, что и «мышиный» запах);
- позднее прорезывание зубов: у таких детей первые зубы могут появиться после 18 месяцев, эмаль недоразвита;
- нарушение пигментации: у таких детей обычно голубые глаза, очень светлая кожа и волосы в результате снижения количества меланина (его содержание зависит от метаболизма фенилаланина). Из-за этого у таких детей наблюдается повышенная чувствительность к солнечному свету;
- вегетативные симптомы: пониженное артериальное давление, повышенная потливость, запоры, акроцианоз (синюшность кистей и стоп);
- нередко фенилкетонурия сопровождается врожденными пороками сердца.
Атипичные случаи фенилкетонурии, связанные с нарушением деятельности других ферментов, участвующих в метаболизме фенилаланина, кроме умственных изменений характеризуются развитием мышечной слабости во всех конечностях с одновременным повышением мышечного тонуса, спастическим тетрапарезом. Также при этих формах развивается слюнотечение, приступы повышения температуры.
У взрослых людей, страдающих фенилкетонурией, возможно появление судорожных припадков, нарушений координации, дрожания в конечностях, ухудшения памяти и внимания, возникновение депрессии. Обычно подобные симптомы возникают при несоблюдении элиминационной диеты.
Лечение фенилкетонурии
На сегодняшний день самым эффективным и распространенным способом лечения фенилкетонурии является элиминационная диета: диета с исключением продуктов, содержащих фенилаланин
Если ее строго придерживаться в первые годы жизни ребенка, когда развитие нервной системы еще продолжается, то можно вырастить здорового и полноценного человека. Очень важно исключение фенилаланина именно в первый год жизни, когда наиболее активно развивается нервная система. Если элиминационная диета назначается после года, умственные нарушения не излечиваются
Каждый месяц первого года жизни без применения диеты обходится ребенку безвозвратной потерей около 4 баллов IQ. Обычно достаточно придерживаться диеты до 16-18 лет, после этого возраста организм становится менее чувствительным к токсическому действию фенилаланина, и возможно расширение рациона питания. Включение новых продуктов необходимо проводить под контролем содержания фенилаланина в крови. Иногда требуется пожизненное строгое соблюдение диеты. Беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, и при этом больным фенилкетонурией, для рождения здорового ребенка обязательно строгое соблюдение диеты.
Степень строгости диеты зависит от концентрации фенилаланина в крови у ребенка. При его уровне до 2-6 мг% (120-360 мкмоль/л) диета не назначается, выше этого показателя – обязательна.
Суть диеты заключается в исключении белковых продуктов.
Отказ от грудного вскармливания не обязателен, но в этом случае кормящая мать должна строго придерживаться элиминационной диеты, потому что грудное молоко содержит белок (соответственно и фенилаланин). Вопрос о возможности грудного вскармливания решается индивидуально!!!
Для пополнения запасов белка назначают специальные смеси, не содержащие фенилаланин – Афенилак, Лофеналак, Нофемикс. После года это Фенилфри, Нофелан, Бигрофен, Тетрафен, МД мил ФКУ-3 и другие. В качестве прикорма назначают овощное и фруктовое пюре, фруктовые кисели, безбелковые каши (рисовая, кукурузная). После 6 месяцев можно применять специальные напитки Лопрофин, Нутриген и другие, кушать макаронные изделия, безбелковый хлеб.
В России обеспечение лечебным питанием детей, больных фенилкетонурией, по закону бесплатное.
Больным фенилкетонурией противопоказаны следующие продукты: мясо, рыба (и морепродукты), орехи, творог, твердый сыр, бобовые, яйца, изделия из пшеничной муки, гречневая и манная крупа, овсяные хлопья.
Во время назначения элиминационной диеты необходим строгий контроль содержания фенилаланина в крови: первые 3 месяца жизни – каждую неделю, от 3-х месяцев до года – минимум раз в месяц, от года до 3-х лет – 1 раз в 2 месяца. Стремятся к содержанию фенилаланина 2-6 мг% у младших детей, после 10 лет – до 10 мг%. Обязательно наблюдение у детского психоневролога.
Кроме элиминационной диеты периодически назначаются комплексы из витаминов и минералов. Если есть судорожные припадки, необходимо применение антиконвульсантов (Депакин, Клоназепам и другие). Многим из таких детей показан массаж, лечебная физкультура. Возможно использование средств физиотерапии для коррекции мышечного тонуса.
Атипичные формы фенилкетонурии не поддаются лечению элиминационной диетой. В этом случае показано применение гепатопротекторов, антиконвульсантов, препаратов с Леводопой (для коррекции гиперкинезов), 5-окситриптофана, Тетрагидробиоптерина (ВН 4). Эти формы фенилкетонурии имеют худший прогноз для жизни и тем более интеллектуального развития.
На сегодняшний день разрабатываются новые направления в лечении фенилкетонурии. Среди них стоит отметить следующие:
- использование заместительной терапии фенилаланинлиазой (PAL) – растительным ферментом, расщепляющим фенилаланин до нетоксических соединений;
- генная инженерия (введение искусственно созданного нормального гена, ответственного за фенилаланин-4-гидроксилазу);
- метод «больших нейтральных аминокислот» — уменьшение всасывания фенилаланина из пищи и поступления в головной мозг с помощью специальных препаратов.
Пока эти современные разработки не имеют широкого применения, но некоторые исследования, подтверждающие их эффективность, уже проводятся.
Распространённость заболевания
Частота данного заболевания в разных странах отличается в разы. Так, в России рождается один больной малыш на 10 тысяч новорождённых. Этот показатель в некоторых регионах Великобритании в два раза выше – 1:5000. На Африканском же континенте дети почти не болеют фенилкетонурией. Также известно, что количество девочек среди всех больных практически вдвое превышает количество мальчиков.
Среди всех наследственных болезней фенилкетонурия является почти единственной, которую полностью удаётся нейтрализовать. На сегодняшний день такого ребёнка можно вырастить абсолютно здоровым.
Лечение фенилкетонурии
Главным способом лечения фенилкетонурии является диетотерапия, ограничивающая поступление в организм белка и фенилаланина.
Основным критерием адекватности диеты при фенилкетонурии служит уровень фенилаланина в крови, который должен:
- в раннем возрасте составлять 120–240 мкмоль/л;
- у детей дошкольного возраста – не превышать 360 мкмоль/л;
- у школьников – не превышать 480 мкмоль/л;
- у детей старшего школьного возраста допустимо увеличение содержания фенилаланина в крови до 600 мкмоль/л.
Пищевой рацион строится путем резкого ограничения поступления белковых продуктов животного и растительного происхождения и, следовательно, фенилаланина. Для облегчения расчетов принято считать, что 1 г условного белка содержит 50 мг фенилаланина.
При лечении фенилкетонурии полностью исключают продукты, богатые белком и фенилаланином: мясо, рыбу, сыр, творог, яйца, бобовые и др. В пищевой рацион больных входят овощи, фрукты, соки, а также специальные малобелковые продукты – амилофены.
Для коррекции белкового питания и восполнения недостатка аминокислот при фенилкетонурии назначаются специальные лечебные продукты:
- белковые гидролизаты: нофелан (Польша), апонти (США), лофенолак (США);
- смеси L-аминокислот, лишенные фенилаланина, но содержащие все другие незаменимые аминокислоты: фенил-фри (США), тетрафен (Россия), П-АМ универсальный (Великобритания).
Несмотря на обогащение аминокислотных смесей и белковых гидролизатов минеральными и другими веществами, больные фенилкетонурией нуждаются в дополнительном назначении витаминов, в частности группы В, минеральных соединений, особенно содержащих кальций и фосфор, препаратов железа и микроэлементов.
В последние годы для страдающих фенилкетонурией была обоснована необходимость применения препаратов карнитина (L-карнитин, элькар в средней суточной дозе 10–20 мг/кг массы в течение 1–2 мес. 3–4 курса в год) для профилактики его недостаточности.
Параллельно лечение фенилкетонурии осуществляется медикаментозным патогенетическим и симптоматическим лечением ноотропными средствами, препаратами, улучшающими сосудистую микроциркуляцию, по показаниям – антиконвульсантами.
Широко используется лечебная гимнастика, общий массаж и др. Комплексная реабилитация детей с фенилкетонурией предусматривает специальные методы педагогических воздействий в процессе подготовки к школе и школьного обучения. Больные нуждаются в помощи логопеда, педагога, в ряде случаев – дефектолога.
Большие споры вызывает вопрос о длительности диетотерапии в лечении фенилкетонурии. В последнее время большинство врачей принимает точку зрения о необходимости продолжительного выполнения диетических рекомендаций. Обследование детей, прекративших соблюдать диету в школьном возрасте, и детей, продолжавших получать диетотерапию, однозначно показало значительно более высокий уровень интеллектуального развития последних.
У больных фенилкетонурией старшего возраста, в том числе подростков, безусловно, возможно постепенное расширение диеты в связи с улучшением толерантности к фенилаланину. Коррекция питания осуществляется, как правило, путем введения в рацион ограниченного количества круп, молока и некоторых других натуральных продуктов, содержащих относительно умеренное количество фенилаланина. В период расширения рациона проводятся оценка нервно-психического статуса детей, контроль электроэнцефалограммы, уровня фенилаланина в крови.
В возрасте старше 18–20 лет проводится дальнейшее расширение диеты, однако и во взрослом периоде пациентам рекомендуется отказаться от высокобелковых продуктов животного происхождения.
Особенно строго подходят к диетотерапии девочек, страдающих фенилкетонурией, и женщин в репродуктивном периоде. Такого рода больным фенилкетонурией необходимо продолжать диетическое лечение для обеспечения рождения здорового потомства.
В последние годы разрабатывается способ снижения уровня фенилаланина в крови путем приема препарата, содержащего фенилаланингидроксилазу растительного происхождения.
Данная статья опирается на статью из книги «Врожденные и наследственные заболевания» под редакцией профессора П.В.Новикова, М., 2007
«Золотые» продукты
Согласно постановлению правительства №890, пациенты с ФКУ имеют право на бесплатное предоставление как аминокислотной смеси, так и низкобелковых продуктов.
«Но в реальности выдают только смеси, а продукты — на усмотрение региона. С 2020 года в Кемеровской области выдают низкобелковые продукты, за что мы очень благодарны главному внештатному генетику и администрации. Но таких регионов по РФ немного. Остальным родителям детей с ФКУ и взрослым пациентам приходится покупать продукты самостоятельно», — рассказывает Елена Мареченкова.
Такие цены обусловлены в том числе и тем, что большинство продуктов, которые едят взрослые и дети с ФКУ, — импортные. «Заказываем из Германии, Польши, — рассказывает Матлюба Хакимова. — Потому что их продукты вкуснее, почти не отличаются от обычных по консистенции, вкусу».
Есть и российские производители, они дешевле. «Если наши макароны я могу купить за 100 рублей 400 г, то зарубежные будут уже 400—500 рублей за те же 400 г. Но нужно сказать, что наш продукт уступает по качеству импортному», — объясняет Хакимова.
Еду для людей с фенилкетонурией готовить непросто, добавляет Елена Мареченкова: «Нужно тщательно взвешивать все продукты, записывать, сколько ребёнок съел за день. К тому же низкобелковую пищу надо ещё уметь приготовить».
«Не одна упаковка продуктов уходит в мусорку, прежде чем родитель поймёт, как с ней работать. У меня как-то ушла 200-граммовая пачка заменителя яйца за 1,5 тыс. рублей, потому что я никак не могла понять, как сделать из этого омлет, получался какой-то кисель застывший», — рассказывает Татьяна Слепцова, мама ФКУ-ребёнка и руководитель региональной общественной организации помощи людям с фенилкетонурией по Саратовской области «Вкус жизни».
Клиническая картина
Классическая фенилкетонурия (первого типа)
Симптоматика заболевания наиболее часто развивается в первом полугодии жизни ребёнка.
Начальные проявления заболевания характеризуются низкой активностью ребёнка, отсутствие интереса к окружающему, раздражительностью, частыми срыгиваниями, ослабленным мышечным тонусом или возникновением судорог, кожными аллергическими проявлениями.
Ребёнок значительно отстаёт в психическом и речевом развитии, мышечные сокращения дискоординированные, размеры черепа не соответствуют возрасту или, наоборот, формируется гидроцефалия.
Частым фенотипическим проявлением является отсутствие пигментации кожи и волос, радужки глаз. Моча приобретает свойственный заболеванию «мышиный запах».
У половины больных первым признаком заболевания могут быть эпилептические приступы, которые плохо реагируют на противосудорожную терапию.
Фенилкетонурия второго типа
Фенилкетонурия второго типа развивается в течение первого года жизни.
Симптоматика характеризуется нарушением психомоторного развития, повышенной возбудимостью, усилением сухожильных рефлексов и спастическим тетрапарезом. При прогрессировании заболевания выявляется гипотония, повышение температуры тела, гиперслюновыделение, микроцефалия.
Особенностями этой формы является гибель клеток головного мозга, развитие гиперваскуляризации с отложениями солей кальция в коре и других структурах головного мозга. Заболевание имеет тенденцию к прогрессированию и нередко имеет смертельный исход в двух-, трёхлетнем возрасте.
Фенилкетонурия третьего типа
Фенилкетонурия третьего типа отличается выраженным недостатком пирувоилтетрагидроптеринсинтазы и признаками паркинсонизма, что, возможно, обусловлено недостатком допамина в базальных ганглиях.
Симптоматика экстрапирамидной недостаточности сопровождается постуральной нестабильностью, повышенной продукцией слюны с нарушением акта глотания, гипокинезией и затруднением при ходьбе, окулогирными кризами.
Выделяют два отличающихся фенотипа дефицита 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтетазы:
– центральная тяжёлая форма (развивается в 80% случаев) характеризуется выраженным недостатком биогенных аминов в ликворе;
– периферийная умеренная форма характеризуется нормальным количеством медиаторов и умеренной гиперфенилаланинемией.
Своевременное уменьшение концентрации фенилаланина может в значительной мере снизить серьёзные последствия, но невыполнение диетотерапии и недостаточный контроль за уровнем фенилаланина в крови могут стать причиной сниженного интеллекта, замедленной речи, снижения памяти, недостаточной концентрации внимания и проблемного поведения.
У взрослых больных, которые прекратили соблюдение диетических рекомендаций, развивается ухудшение неврологического и психического состояния с развитием отдаленной эпилепсии, депрессивного стояния, тремора и атактических проявлений.
Синдром материнской фенилкетонурии среди детей, рожденных от женщин с фенилкетонурией, которые не получали диетическое лечение до зачатия и во время беременности, развивается практически в 90% случаев. Синдром характеризуется значительным отставанием в умственном и физическом развитии, врождёнными пороками сердца, микроцефалией и дисморфией лица.
