Источники
- Lewinsohn et al., Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/CDC Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Childrenexternal icon, Clinical Infectious Diseases, 2017, Pages e1–e33.
- Kim Y, Dawes-Higgs E, Zagarella S. Foreign body reaction involving a Mantoux test site. Australas J Dermatol. 2005; 46:169–71
- Туберкулинодиагностика // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 25 : Тениус — Углекислота. — 544 с.
- Бородулина Е. А. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — Т. 9, № 1 — С. 70−74.
Как оценивать результат измерения, допустимые показатели по возрастам
После первой пробы иммунитет максимально работает до семи лет. Это можно понять по шраму круглой формы, оставшемуся после прививки.
Таблица реакции манту у детей:
Диаметр рубца после вакцины | Длительность иммунитета |
До 2 миллиметров | До трех лет |
До 4 миллиметров | До четырех лет |
До 6 миллиметров | До пяти лет |
До 8 миллиметров | До семи лет |
Если рубца нет, значит ребенок не был вакцинирован. Рассмотрим размеры папул в пределах нормы в разных возрастах:
Норма для 1 года
Для детей от одного до двух лет реакция на прививку либо положительная, либо сомнительная: нормой считается «пуговка» от пяти до десяти миллиметров в диаметре.
Норма для возраста 2-6 лет
Дети в возрасте двух лет должны иметь рубец более восьми миллиметров, а максимальная величина бляшки – 16 миллиметров. С возраста трех лет иммунная система перестает реагировать на активное вещество. С четырех-шести папула в размере вырастает до десяти миллиметров, что считается нормой. Манту 12 мм у ребенка в 4 года уже не считается нормой. При всем этом в 4-5 лет дети в основном имеют положительный или неоднозначный результат. В возрасте 6 лет норма размеров Манту у детей также до десяти сантиметров. Дети в этом возрасте почти всегда имеют сомнительный или отрицательный результат, что говорит о привыкании организма к возбудителю. В связи с этим при отрицательном результате необходима повторная вакцинация.
Норма в возрасте 7-14 лет
В семилетнем возрасте детям проводят ревакцинацию, после чего вышеописанный цикл повторяется снова:
- Иммунитет максимально усилен против туберкулезных патогенов;
- После десяти лет реакция на туберкулин ослабляется;
- В 13-14 лет проба Манту скорее всего будет отрицательной.
Как организм переносит пробу Манту
Кроме ожидаемой реакции, в виде папулы в области введения препарата иногда организм ребёнка реагирует по-другому
Важно помнить, что Манту — это не прививка. Основная реакция, которая должна проявиться — это появление папулы
Но случаются и другие реакции.
- Аллергическая реакция на пробу Манту возможна, как и на любой другой препарат. В этом случае повторные пробы запрещены и вакцинацию в дальнейшем не делают, ребёнка при этом наблюдают и обследуют по-другому.
- Может ли после пробы Манту подняться температура? Возможна и такая реакция, но для определения её причины нужно учесть много факторов: появлялись ли признаки острой респираторной или другой инфекции у ребёнка до проведения Манту, болел ли кто-нибудь в это время из близких ребёнка; причина может заключаться не в диагностике туберкулёза.
- Иногда осложнениям после Манту у ребёнка приписывают инфицирование туберкулёзом, но это не совсем так, ведь, как говорилось в самом начале — туберкулин не относится к числу веществ, которые содержат живые или ослабленные микроорганизмы, — это только продукт жизнедеятельности микобактерий. Инфицирование в таком случае, скорее всего, произошло намного раньше.
- К побочным эффектам Манту относится нарушение сна, слабость, головные боли, сыпь на коже, снижение аппетита, что случается при любых инъекциях, поэтому пугаться не стоит, так как эти состояния временные. Но при развитии анафилактической реакции следует немедленно вызвать скорую помощь.
Многие реакции бывают случайными из-за банальной невнимательности родителей или медработника к состоянию ребёнка. Поэтому если ребёнок сообщил, что на днях в школе проводят пробу Манту — просто понаблюдайте за своим чадом.
Что не следует делать?
- Когда нельзя делать Манту ребёнку? Если на предыдущее введение туберкулина была аллергическая реакция, пусть даже и в виде распространённой крапивницы. В этот раз результат реакции организма может оказаться плачевным. Нужно предупредить медработника, что было в прошлом году, ведь медсестры нередко меняются, а записи могут случайно затеряться.
- Можно ли при простуде делать Манту? Если это плановая диагностика — лучше повременить до полного выздоровления, но отказываться совсем нельзя, ведь проба Манту проводится в интересах ребёнка. В экстренных ситуациях пробу проводят даже при обострении хронических заболеваний кожи.
- В обычных условиях высокая температура, острое заболевание, обострение хронической инфекции — это временное противопоказание для реакции Манту.
Если не делать
Проба Манту не назначается принудительно, обязать маму и папу ставить малышу «пуговку» никто не может. Если же родители выступают против введения туберкулиновой вакцины, то это делается посредством официального отказа от прививки в письменной форме. Однако ВОЗ рекомендует не пренебрегать вакцинацией, поскольку Россия является страной с высокой заболеваемостью туберкулезом, и такая мера контроля инфекции для нашего населения просто необходима.
Туберкулез опасен тем, что это заболевание передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями, с пищей, водой и даже через одежду. Отличить больного человека от здорового трудно, особенно детям. Если не делать Манту ребенку, то:
- есть риск заболеть смертельно опасной болезнью;
- детский организм лишается возможности установить барьер даже при случайном и кратковременном контакте с больными людьми, а любая стадия туберкулеза является заразной.
Пробу Манту детям делают с целью выявления раннего инфицирования при контакте со сверстниками — возможными носителями заболевания, которые окружают ребенка в детских учреждениях и на дворовых площадках.
Вспышки заболевания в разных регионах страны вынудили в 2017 г. внести новые дополнения в приказ по туберкулезу №109 от 2003 г. (нормативный документ Министерства здравоохранения «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»). Его целью является организация на государственном уровне мер противодействия опаснейшему заболеванию. Манту детям делают, опасаясь, что неокрепший и незащищенный организм наиболее подвержен заражению.
Результаты прививки
Результаты реакции оценивают через 72 часа (3 суток) после внутрикожного введения туберкулина. Сначала врач или специально обученная медсестра осматривают и ощупывают место введения препарата, чтобы выявить наличие инфильтрата, а затем измеряют его диаметр прозрачной линейкой перпендикулярно оси предплечья. При отсутствии уплотнения определяют размер покраснения.
В зависимости от чувствительности организма к туберкулину реакция Манту может быть:
- отрицательной;
- сомнительной;
- положительной;
- гиперергической.
Проба Манту с 2 TE PPD-L
Отрицательная реакция характеризуется полным отсутствием уплотнения и гиперемии. Может наблюдаться след от укола диаметром до 1 мм. Такой результат может возникать в следующих случаях:
- у неинфицированных людей;
- у лиц, недавно вылечившихся от туберкулеза;
- у инфицированных людей с сопутствующим иммунодефицитом.
Отрицательная реакция Манту
Если диаметр папулы не превышает 2-4 мм или наблюдается покраснение любого размера, говорят о сомнительной реакции на туберкулин. В этом случае продолжают дальнейшее наблюдение за пробой Манту. Если реакция не прогрессирует, через 3 месяца проводят повторное исследование. Нарастающая чувствительность к туберкулину позволяет предположить наличие туберкулеза и направить пациента на дополнительную диагностику.
Сомнительная реакция на туберкулин
Положительная реакция Манту у взрослых – наличие инфильтрата размером 5 мм и более. По размерам уплотнения выделяют:
- слабоположительную – 5-9 мм;
- средневыраженную – 10-14 мм;
- выраженную – 15-20 мм;
- гиперергическую – свыше 21 мм, наличие везикулярно-некротических изменений;
- усиливающуюся – если размер папулы увеличился на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом.
Слабоположительная, средневыраженная и выраженная реакции являются вариантами нормы. Они могут наблюдаться после вакцинации БЦЖ, когда формируется противотуберкулезный иммунитет, а также у инфицированных, но не заболевших людей. Такие результаты могут отмечаться и у пациентов с различными формами туберкулеза.
Размеры реакции Манту на туберкулез в норме у взрослого человека показаны на фото.
Положительная проба Манту у взрослых
Гиперергическая реакция говорит о высоком риске заболевания, особенно если в близком окружении пациента имеются больные туберкулезом, или он проживает в регионе с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Такой результат пробы требует дальнейшего наблюдения и дополнительных диагностических исследований.
Гиперергическая реакция на Манту
Кроме перечисленных, возможна еще ложноположительная реакция. Она возникает при несоблюдении правил ухода за местом укола или в случае аллергической реакции на туберкулин и его компоненты.
Самые частые вопросы родителей о пробе Манту
Если делается прививка от туберкулёза, то зачем проводится проба манту?
100%-ной защиты вакцинация БЦЖ от заражения туберкулёза не даёт, но при инфицировании (70-80% населения России так или иначе инфицируются палочкой Коха в течение своей жизни) ограничивает туберкулёзный процесс на уровне лимфатических узлов, не давая переходить в генерализованные формы. Проба Манту, как способ туберкулинодиагностикки, позволяет выявить у детей факт инфицирования и принять своевременные меры на ранних сроках.
Насколько информативна проба манту?
Могут быть ложноотрицательные результаты пробы манту у больных активным туберкулёзом в 10-47 % случаев. Это явление носит временный характер и объясняется снижением защитных сил организма.
Ложноположительные результаты появляются вследствие поствакцинальной аллергии (см. выше), перекрёстной сенсибилизацией микобактериями, не вызывающими туберкулёз у человека, аллергической реакции на составляющие раствора туберкулина.
На результаты оказывает влияние состояние здоровья человека в момент проведения тестах, характер питания, экологические факторы. Для того чтобы повысить точность постановки диагноза, используют комплексный подход, включающий клинический осмотр ребёнка, углублённое обследование на педиатрическом участке и специальное обследование у фтизиатра, используя дополнительные методы диагностики. Такая тактика позволила снизить уровень заболеваемости и смертности от туберкулёза за последние несколько лет (например, с 2022 года показатель заболеваемости снизился на 9,4%, а уровень смертности — на 17 %).
Не хочу делать своему ребёнку реакцию манту. Чем можно заменить?
Есть несколько вариантов:
- рентген лёгких. Делать раз в год, но, опять же, абсолютно типичной рентгенологической картины для туберкулёза лёгких не существует. Кроме того, есть и внелёгочные формы заболевания, которые на рентгене никак отражены не будут. Диагностика проводится в комплексе с другими мероприятиями;
- диаскинтест. Его делают детям с 7 лет. С диагностической целью могут сделать и младшему возрасту. Он представляет собой синтетический препарат, содержащий рекомбинантные белки вирулентной палочки Коха. Его также вводят внутрикожно, как и пробу Манту. Положительный результат сигнализирует об очень вероятном присутствии живой туберкулёзной бактерии в организме, с которой организм ещё не справился. На результат не влияет вакцинация БЦЖ, аллергическая настроенность, сенсибилизация другими микобактериями;
- анализ крови Т-СПОТ.ТБ. Суть метода заключается в выявлении сенсибилизированных лимфоцитов специфическими антигенами микобактерий. Для него берётся кровь из вены у пациента, и исследование проводится в лабораторных условиях. Анализ назначается фтизиатром при наличии противопоказаний у пациента к традиционной туберкулинодиагностике. Также тест выполняется лабораториями на платной основе. Недостаток в высокой стоимости анализа и невозможность уловить раннее начало болезни. На основании этого теста фтизиатр выдаёт справку только об отсутствии активного туберкулёзного процесса.
Чем можно заменить пробу Манту
В последнее время становится крайне модным наводить истерию вокруг прививок. Не обошли здесь стороной и Манту.
Антипрививочники утверждают, что в составе аллергопробы есть опасный фенол, который, якобы, очень ядовит. Многих впечатлительных родителей пугает этот факт, и они начинают задумываться о том, делать ли вообще укол. Поэтому давайте рассмотрим этот аргумент поближе.
Фенол является естественным продуктом обмена веществ и присутствует в человеческом организме. Например, в 5-6 мл человеческой мочи содержится ровно столько фенола, сколько его содержится в одной ампуле аллергопробы.
Таким образом, чтобы проба Манту реально оказалась токсичной, нужно сделать её в количестве более 1000 штук одновременно. Соответственно, фенол – это не то, чего стоит бояться при уколе.
Тем не менее, для детей, склонных к аллергии и имеющих другие противопоказания к пробе Манту есть другой анализ – Диаскин тест, при котором вводится препарат, который реагирует только на наличие настоящей (а не попавшей при БЦЖ) микобактерии туберкулёза. Поэтому если этот анализ показал положительный результат, это повод срочно обратиться к врачу для дальнейшего обследования.
В последнее время в коммерческих центрах для диагностики туберкулёза предлагают сдать анализ крови или мокроты методом ПЦР. Указанный анализ не информативен и не имеет практической ценности по следующим обстоятельствам.
Отрицательный анализ крови методом ПЦР не гарантирует отсутствие инфекции в организме, потому что на тот момент бактерия могла ещё не попасть в кровь (но при этом человек уже мог быть заражён).
А уж если обнаружить бактерию удалось в мокроте, вы понимаете, что это значит? Что у человека уже развита открытая форма туберкулёза, когда любая его диагностика для целей профилактики уже запоздала.
Стоит отметить, что в большинстве развитых западных стран (Великобритании, Франции, Германии) именно пробу Манту считают наиболее информативной и безопасной, и используют для диагностики туберкулёза.
Ложно утвердительный и ложноотрицательный результат
Некоторые люди могут проявить реакцию положительно, даже если у них нет палочки Коха. Такими причинами являются:
- туберкулиновая инфекция неправильно распознана;
- предшествующие другие вакцинации;
- для тех, кто никогда не имел палочку Коха;
- факторы ложноотрицательной реакции;
- аллергия;
- старая и залеченная инфекция Коха;
- другие недавние вакцинации;
- несоблюдение правил после Манту;
- некоторые заболевания корь, ветрянка;
- неправильное распознавание реакции.
Необходимо сказать, что пробу Манту сложно распознавать медработникам.
Тест категорически не рекомендуется: залеченный ранее туберкулез; возраст ребенка до трех месяцев, такой тест не даст результатов; последний результат р Манту показал 15, а повторный тест ничего не даст, а только причинит дискомфорт.
Если образовалась отрицательная реакция Манту
Отрицательная Манту у детей может носить как положительный, так и отрицательный характер. Но, в то же время, инфекционные тела могут находиться в «замороженном» состоянии и готовы в любую минуту проявить себя. ПопулярноРазмеры Манту, считающийся нормой в зависимости от возраста
Также врачи считают, что это может свидетельствовать об отсутствии иммунитета, потому что в области укола нет скопления лимфоцитов. И в этом случае ребёнок предрасположен к заболеванию. Но заранее бить тревогу не стоит, так как существует повторная вакцинация. И если в следующий раз реакция будет отрицательной, тогда надо взять дополнительные анализы.
Кроме отрицательной реакцией (или ложной) могут быть и другие причины:
- Если ребёнок был заражён туберкулёзной палочкой за последние 14 дней (в этом случае повторная прививка должна быть сделана через 10 недель);
- Заболевания, которые связаны с нарушениями иммунной системы (например, СПИД) (в этом случае проводится дополнительная диагностика, а пробу Манту делают с повышенной дозой туберкулина).
Если реакция Манту имеет положительный характер
При положительной реакции организма на туберкулёз, у ребёнка может образоваться сильное уплотнение и покраснение. Это свидетельствует о том, что организм встретил мощную атаку вируса и доблестно отразил его.
Многие родители, увидев покраснение, начинают самостоятельно измерять его, не зная о том, что мерить надо не уплотнение, а саму пуговку. И в любом случае не паниковать, а обратиться за помощью к врачу.
Но, в случае, когда реакция Манту остаётся отрицательной очень долгое время, это говорит о том, что прививки не дали никакого результата. И необходимо пройти полную диагностику на туберкулёз. Если у ребёнка до 14 лет реакция на туберкулин остаётся отрицательной, тогда его повторно вакцинируют БЦЖ.
Вираж туберкулиновой пробы
Это понятие означает, что реакция на палочку Коха резко меняется в противоположную сторону, относительно предыдущих прививок. Но при этом повторная вакцинация на БЦЖ не проводилась. То есть, организм показывал, что внутри нет никакой болезни, и тут тебе такое! Это означает только одно, что ребёнок заражён туберкулёзом.
Почему Манту проверяют через 72 часа
Если проверять реакцию детского организма раньше, папула не до конца сформировалась. В первые часы место укола напоминает укус комара, а вокруг имеется покраснение. Именно на 4 день время припухлость спадает, и папула приобретает достоверные черты.
А через 5 дней после укола туберкулина, папула уменьшается в размере, что также исказит результаты. Поэтому нужно и можно проверить манту на 4 день – через 72 часа после введения препарата. А вот на 5 сутки реакцию на введение препарата проверять уже нельзя.
Чаще всего детсадовцам и школьникам туберкулиновую пробу ставят в пятницу, чтобы в понедельник можно было проверять реакцию. Если манту сделали в понедельник, когда проверять? Врачи назначают осмотр на четверг, примерно в это же время. Если пробу поставили во вторник, проверяют в пятницу.
Кто проверяет Манту в поликлинике? Как правило, это та же медсестра, которая и ставила «прививку». Также это может быть педиатр или фтизиатр – врач, занимающийся выявлением, лечением и профилактикой туберкулеза.
Отправляя ребенка на туберкулиновую пробу, подсчитайте, на какие сутки проверяют Манту врачи. Если в этот день не будет возможности показать ребенка специалисту, лучше перенести пробу на более удобное время. Лучше временно отложить «прививку», чем мучить себя тревожными сомнениями, а ребенка – необходимостью повторной процедуры.
Что будет, если результаты Манту ненормальные?
https://youtube.com/watch?v=fwZy_OIYTbw
Если результаты манту оказались плохими, то на педиатрическом участке выдаётся направление к фтизиатру. Для этого ребёнок должен сдать клинические анализы крови и мочи. А членам семьи и всем лицам, проживающим вместе с ребёнком или тесно с ним общающимся, необходимо сделать флюорограмму. Посетить фтизиатра родители с ребёнком должны в течение 6 дней с момента проведения теста.
Бояться посещения кабинета фтизиатра из-за опасности заражения не стоит. Риск в этом случае не больше, чем при посещении поликлиники или общественных мест. Также врач-фтизиатр не стремиться сразу назначать специфическое лечение. Этому предшествует тщательная оценка соматического статуса пациента, прививочного и эпидемиологического анамнеза, лабораторных данных.
Как может поступить фтизиатр?
- Фтизиатр дифференцирует поствакцинальную аллергию и аллергию на компоненты препарата от инфекционной аллергии на туберкулин. Если случай вызвал сомнения, то ребёнка наблюдают совместно с педиатром, который назначает лечение от глистов, проводит десенсибилизирующую терапию, ускоряет ремиссию имеющейся хронической патологии. Обследование у фтизиатра повторяют через 1-3 месяца. Если на фоне проводимых мероприятий результаты остались прежними или на одинаковом уровне, то это будет говорить об инфекционном происхождении аллергии.
- Если имел место тубвираж (появление впервые положительного результата, нарастание папулы на 6 мм, гиперергические пробы), то проводят дообследование (рентгенологическое, индивидуальную туберкулинодиагностику, диаскинтест). И по итогам могут назначить профилактическое лечение в течение трёх месяцев для предотвращения возникновения локальных форм туберкулёза. На сегодняшний момент вероятность развития туберкулёза у детей с тубвиражом составляет 15-43%.
- Лица с монотонными результатами манту и нарастанием размеров папул, особенно в сочетании с факторами риска, также нуждаются в углублённом фтизиатрическом обследовании.
Когда еще нельзя делать пробу Манту?
Перед проведением процедуры необходимо подписать согласие. Если у родителей остаются сомнения в состоянии здоровья ребенка или грамотности персонала, лучше отказаться от пробы. При этом нужно составить письменный отказ. Свои решения стоит согласовывать с педиатром, чтобы снизить развитие побочных реакций и не навредить малышу отказом от туберкулезной пробы.
Вакцинация и ревакцинация
Туберкулиновую пробу нельзя делать вместе с вакцинацией и ревакцинацией. С момента введения последней прививки должно пройти не менее месяца, если использовались инъекции с убитыми вирусами. При введении живых бактерий срок отвода увеличивается до 2-х месяцев. Это необходимо для восстановления защитных сил организма. После прививки иммунная система борется с поступившими вирусами, и если в это время ввести туберкулин, то организм может выдать неожиданную реакцию.
Карантин в детском учреждении
Наличие карантина в детском саду или другом образовательном учреждении, которое посещает ребенок, является противопоказанием к проведению туберкулезной пробы. Если защитные силы справились с вирусами и малыш не заболел, бактерии все равно могут находиться в организме, но их рост подавляет иммунная система. Введенная туберкулиновая проба в это время может снизить защитные свойства, провоцируя развитие болезни.
Кроме того, в период карантина заболевание может быть в инкубационной стадии, т.е. ребенок уже болен, но вирус никак себя не проявляет. В этом случае проба Манту нарушает иммунитет, способствуя появлению симптомов (кашля, насморка). Диагностику разрешается проводить не менее чем через 30 дней после снятия карантина.
Когда делают первую пробу
Запрещается вводить Манту детям до 12 месяцев, т.к. может наблюдаться непредсказуемая реакция на пробу. Кроме того, в первые месяцы жизни у малыша формируется иммунитет, поэтому норма Манту в год может отличаться от показателей, которые утверждены министерством здравоохранения. Родителей не должно пугать получение положительной реакции, к тому же проба не всегда дает 100% результат.
Первая манту у ребенка проводится в 12 месяцев. Но это при условии, что новорожденному была проведена вакцинация БЦЖ. Прививка способствует выработке иммунитета против палочки Коха, которая провоцирует туберкулез. Если по каким-то причинам вакцинация БЦЖ не была проведена в роддоме, пробу рекомендуется делать каждые полгода. Манту в год ставится для контролирования работы БЦЖ, также она важна для усиления выработки иммунитета против туберкулезных палочек.
Противопоказания
Туберкулин состоит из фенола и мертвых микобактерий туберкулеза. Количество этих веществ в пробе минимальное, поэтому Манту не способна нанести вред организму здорового ребенка. Но несмотря на это, у туберкулинодиагностики есть следующие противопоказания:
- период обострения хронических заболеваний;
- дерматит;
- заражение другими видами инфекций;
- бронхиальная астма и другие аллергические реакции;
- эпилепсия;
Нельзя ставить пробу, если с проведения вакцинации какими-либо профилактическими прививками прошло менее 4 недель. После инъекции или перенесенного заболевания в детском организме проходит стадия восстановления, поэтому иммунитет может неправильно среагировать на Манту. В связи с этим нельзя проводить реакцию Манту в течение 30 дней после болезни и вакцинации.